О переименовании населенного пункта

Заявление 
от
 Директору ОГКУ «Государственный архив Калининградской области»
Федоровой А. Н.
Фамилия Имя Отчество заявителя
 
Почтовый адрес
Индекс
 
Область
 
Город
 
Район
 
Улица
 
Дом
 
Квартира
 
Телефон
 
Прошу предоставить мне информацию о переименовании
населенного пункта
Первоначальное название населенного пункта с указанием его административно-территориальной принадлежности
(район, сельский Совет)
 
Новое название населенного пункта
 
Дата переименования
(год ориентировочно)
 
Дополнительные сведения
 
 
 
Подпись заявителя
 
Дата