Анкета пользователя

Областное государственное казённое учреждение
«Государственный архив Калининградской области»
Анкета пользователя, работающего в читальном зале
 
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Место работы (учебы) и должность _______________________________________________
(полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

3. Образование, ученая степень, звание ______________________________________________

4. Основание для проведения исследований ___________________________________________
(направление организации или по личному заявлению)

5. Название темы, хронологические рамки ____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

6. Цель работы ________________________________________________________________

7. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона _______________________________
___________________________________________________________________________

8. Серия и номер паспорта, где и когда выдан __________________________________________
____________________________________________________________________________

Обязательство-соглашение.
Я, _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующими «Правилами работы пользователей в читальном зале ОГКУ «Государственный архив Калининградской области» и обязуюсь их выполнять.
Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в анкете.
Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

«___» _____________ 20____ г.                                                      _______________________
                                                                                                                    (подпись)
 
_______________________________________________________________________
(должность сотрудника архива)               (подпись)            (расшифровка подписи)

«___» _____________ 20____ г.